Modulistica

ATTENZIONE: gli allegati inviati tramite email devono essere in formato .PDF e con dimensione massima di 5 MB. Allegati di diverso formato e/o dimensione non verranno aperti.

1. Modulo Richiesta Rimborso

Compilare in carattere stampatello tutti i campi, con particolare attenzione all’indirizzo email e al codice Iban.
Se il modello viene inviato senza aver compilato e firmato i campi della privacy, la pratica non può essere lavorata.

Il CONVIVENTE MORE UXORIO può usufruire delle prestazioni a partire dal 01 Gennaio 2016.

3. Scheda Anamnestica Odontoiatrica

Questo modulo deve essere sempre compilato e firmato dal medico che effettua la prestazione odontoiatrica.
La mancata presentazione della presente scheda allegata al modulo di richiesta di rimborso fa decadere il diritto al rimborso.

4. Modulo richiesta prestazione interventi odontoiatrici extraricovero

Questo modulo deve essere sempre compilato e firmato dal medico che effettua l’intervento odontoiatrico.
La mancata presentazione del presente modulo o la mancanza di uno dei documenti indicati nel presente modulo fa decadere il diritto alla prestazione.

6. Modulo per prestazioni stato di non autosufficienza

1. Modulo Richiesta Rimborso – Dipendenti

Compilare in carattere stampatello tutti i campi.
Se il modello viene inviato senza aver compilato e firmato i campi della privacy, la pratica non può essere lavorata.

2. Modulo Richiesta Rimborso – Familiari

Compilare in carattere stampatello tutti i campi.
Se il modello viene inviato senza aver compilato e firmato i campi della privacy, la pratica non può essere lavorata.

3. Modulo per prestazioni stato di non autosufficienza

4. Modulo Richiesta Rimborso – Iscritto deceduto

Compilare in carattere stampatello tutti i campi. Se il modello viene inviato senza aver compilato e firmato i campi della privacy, la pratica non può essere lavorata.

5. Scheda Odontoiatrica [mod. 03H]

Compilare in carattere stampatello tutti i campi. Se il modello viene inviato senza aver compilato e firmato i campi della privacy, la pratica non può essere lavorata.

Modulo richiesta maternità/paternità

Nuovo modulo rischiesta sostegno per maternità/paternità con le indicazioni per la tassazione.

Modulo per lavoratori in aspettativa

La copertura prestazione Covid-19 è stata in vigore fino al 31/12/2020, pertanto le richieste con esito del tampone molecolare datato successivamente al 31/12/2020 o per eventi di ricovero accorsi dopo tale data non possono essere accolte

NUOVE PRESTAZIONI COVID-19 — Comunicato

Elenco documenti per richiesta prestazioni COVID-19

FAQ Covid-19

Videoconsulto e Teleconsulto Medici UNISALUTE – Istruzioni

Focus Videoconsulto – Istruzioni

7. Modulo aspettativa non retribuita