Modulistica

ATTENZIONE: gli allegati inviati tramite email devono essere in formato .PDF e con dimensione massima di 5 MB. Allegati di diverso formato e/o dimensione non verranno aperti.

1. Modulo Richiesta Rimborso

Compilare in carattere stampatello tutti i campi, con particolare attenzione all’indirizzo email e al codice Iban.
Se il modello viene inviato senza aver compilato e firmato i campi della privacy, la pratica non può essere lavorata.

Il CONVIVENTE MORE UXORIO può usufruire delle prestazioni a partire dal 01 Gennaio 2016.

2. Modulo Richiesta Rimborso – Iscritto deceduto

Compilare in carattere stampatello tutti i campi. Se il modello viene inviato senza aver compilato e firmato i campi della privacy, la pratica non può essere lavorata.

3. Scheda Anamnestica Odontoiatrica

Questo modulo deve essere sempre compilato e firmato dal medico che effettua la prestazione odontoiatrica.
La mancata presentazione della presente scheda allegata al modulo di richiesta di rimborso fa decadere il diritto al rimborso.

4. Modulo richiesta prestazione interventi odontoiatrici extraricovero

Questo modulo deve essere sempre compilato e firmato dal medico che effettua l’intervento odontoiatrico.
La mancata presentazione del presente modulo o la mancanza di uno dei documenti indicati nel presente modulo fa decadere il diritto alla prestazione.

6. Modulo per prestazioni stato di non autosufficienza

7. Modulo aspettativa non retribuita