Modulistica
1. Modulo Richiesta Rimborso
Compilare in carattere stampatello tutti i campi, con particolare attenzione all’indirizzo email e al codice Iban.
Se il modello viene inviato senza aver compilato e firmato i campi della privacy, la pratica non può essere lavorata.
Il CONVIVENTE MORE UXORIO può usufruire delle prestazioni a partire dal 01 Gennaio 2016.
3. Scheda Anamnestica Odontoiatrica
Questo modulo deve essere sempre compilato e firmato dal medico che effettua la prestazione odontoiatrica.
La mancata presentazione della presente scheda allegata al modulo di richiesta di rimborso fa decadere il diritto al rimborso.
4. Modulo richiesta prestazione interventi odontoiatrici extraricovero
Questo modulo deve essere sempre compilato e firmato dal medico che effettua l’intervento odontoiatrico.
La mancata presentazione del presente modulo o la mancanza di uno dei documenti indicati nel presente modulo fa decadere il diritto alla prestazione.
6. Modulo per prestazioni stato di non autosufficienza
1. Modulo Richiesta Rimborso – Dipendenti
Compilare in carattere stampatello tutti i campi.
Se il modello viene inviato senza aver compilato e firmato i campi della privacy, la pratica non può essere lavorata.
2. Modulo Richiesta Rimborso – Familiari
Compilare in carattere stampatello tutti i campi.
Se il modello viene inviato senza aver compilato e firmato i campi della privacy, la pratica non può essere lavorata.
3. Modulo per prestazioni stato di non autosufficienza
4. Modulo Richiesta Rimborso – Iscritto deceduto
Compilare in carattere stampatello tutti i campi. Se il modello viene inviato senza aver compilato e firmato i campi della privacy, la pratica non può essere lavorata.
5. Scheda Odontoiatrica [mod. 03H]
Compilare in carattere stampatello tutti i campi. Se il modello viene inviato senza aver compilato e firmato i campi della privacy, la pratica non può essere lavorata.
